泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定全文解讀

　　為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào)）和《福建省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的實(shí)施意見》（閩政〔2007〕29號(hào)）精神，保障泉州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，制定本暫行規(guī)定。

一、基本原則

　　（一）低水平起步原則。根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資和保障水平。

　　（二）基本保障原則。主要保障城鎮(zhèn)居民的住院和門診特殊病種醫(yī)療需求，并逐步提高保障水平。

　　（三）自愿原則。本市城鎮(zhèn)非從業(yè)居民均可在戶口所在地（學(xué)生按學(xué)校所屬地）自愿參保。

　　（四）“參保人員繳費(fèi)為主、各級(jí)政府適當(dāng)補(bǔ)助”原則。同時(shí)，對(duì)特困群體給予重點(diǎn)補(bǔ)助。

　　（五）“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”原則。

　　（六）“城區(qū)統(tǒng)籌、統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、總量平衡、適當(dāng)調(diào)劑”的原則。

二、參保范圍和對(duì)象

　　（七）本行政轄區(qū)內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，符合以下情形之一的，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（泉州新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)范圍）：

　　1．本市城鎮(zhèn)居民戶籍18周歲（包括18周歲）以上的非從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱“成年人”）；

　　2．本市城鎮(zhèn)居民戶籍的中、小學(xué)（包括職業(yè)高中、中專、技校）在校生以及18周歲以下非在校的少年兒童（以下簡(jiǎn)稱“未成年人”）。

　　（八）非從業(yè)城鎮(zhèn)居民就業(yè)后，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、資金籌集

　　（九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來源：

　　1．參保人員繳費(fèi)；

　　2．各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助；

　　3．基金的利息收入；

　　4．法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　（十）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及財(cái)政補(bǔ)助：

　　1．成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元，其中政府補(bǔ)助150元，參保人員繳納150元。

　　2．未成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，其中政府補(bǔ)助40元，參保人員繳納40元。

　　3．重度殘疾人、低保人員由政府全額補(bǔ)助；對(duì)低收入家庭中60周歲（含60周歲）以上的老年人，政府每人每年補(bǔ)助250元，參保人員繳納50元；對(duì)低收入家庭中的未成年人，政府每人每年補(bǔ)助60元，參保人員繳納20元。

　　（十一）鼓勵(lì)有條件的用人單位對(duì)職工的直系親屬參保給予適當(dāng)補(bǔ)助。

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶有節(jié)余的，經(jīng)申請(qǐng)，可從個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)資金為其直系親屬參加居民醫(yī)保繳費(fèi)。

　　（十二）政府補(bǔ)助部分除中央和省級(jí)補(bǔ)助外，分別由市、縣（市、區(qū)）兩級(jí)按一定比例分擔(dān)，具體分擔(dān)比例為：

　　1．鯉城區(qū)和豐澤區(qū)：市、區(qū)分別按40%和60%比例分擔(dān)；

　　2．洛江區(qū)、泉港區(qū)、安溪縣、永春縣和德化縣：市、縣（區(qū)）分別按35%和65%比例分擔(dān)；

　　3．南安市和惠安縣：市、縣（市）分別按25%和75%比例分擔(dān)；

　　4．石獅市和晉江市：市本級(jí)按10%比例分擔(dān)，石獅市、晉江市按90%比例分擔(dān)。

四、參保辦理和繳費(fèi)

　　（十三）參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照以下程序辦理：

　　1．成年人及18周歲以下非在校少年兒童，以家庭為單位在戶籍所在地社區(qū)登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在校學(xué)生向所在學(xué)校登記并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　2．以街道（鎮(zhèn)）、學(xué)校為單位統(tǒng)一向轄區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理上述人員的參保登記和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
對(duì)街道（鎮(zhèn)）、學(xué)校統(tǒng)一辦理的，按參保人數(shù)每人每年2元的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助工作經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)助費(fèi)用由轄區(qū)縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)。

　　（十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年的1月1日至12月31日。居民新參保或續(xù)保的申報(bào)繳費(fèi)期為每年的 10 月 10日至 12 月10日，每年受理1次。城鎮(zhèn)居民按規(guī)定辦理參保或續(xù)保登記手續(xù)并繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從申報(bào)繳費(fèi)的次年1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　2008年城鎮(zhèn)居民參保從4月份開始申報(bào)繳費(fèi)，7月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。2008年的籌資標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)助比例、個(gè)人繳納部分及統(tǒng)籌基金的最高支付限額均按全年的50%計(jì)算。

　　（十五）參保人員未在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，就不再享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員重新參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)在規(guī)定的繳費(fèi)時(shí)間內(nèi)辦理參保登記和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并從次年的1月1日起享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、醫(yī)保待遇及基金支付

　　（十六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等暫參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若國(guó)家或省出臺(tái)新的規(guī)定，按新規(guī)定執(zhí)行。未成年人就醫(yī)方面，增加兒童專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并另行增補(bǔ)兒科常用藥品和診療項(xiàng)目。

　　（十七）參保人員符合統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用和門診特殊病種費(fèi)用每次達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，按規(guī)定從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要分擔(dān)一定比例（新農(nóng)合報(bào)銷比例）。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特殊病種的起付標(biāo)準(zhǔn)具體如下：

　　成年人門診特殊病種、治療項(xiàng)目及管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未成年人門診特殊病種、治療項(xiàng)目按照省勞動(dòng)保障廳《關(guān)于確定福建省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)未成年人門診特殊病種種類及用藥和治療項(xiàng)目可支付范圍的通知》（閩勞社文〔2008〕13號(hào)）執(zhí)行。

　　（十八）參保人員年度內(nèi)多次住院，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為第一次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%，從第三次起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。屬于規(guī)定范圍內(nèi)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用視同住院費(fèi)用，年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)與住院次數(shù)合并計(jì)算。2個(gè)以上門診特殊病種按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

　　（十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用可通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)予以解決。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法待省出臺(tái)有關(guān)政策后實(shí)施。

　　（二十）參保人員住院、門診特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付部分按如下標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：

　　其中高血壓、糖尿病特殊門診醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額均為2000元。

　　重度殘疾人、低保對(duì)象和低收入家庭60周歲（含60周歲）以上老年人等參保人員，其自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)確有困難的，可通過社會(huì)醫(yī)療救助、社會(huì)慈善捐助等方式幫助解決。

　　（二十一）對(duì)以下幾種情形之一的，統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：

　　1．在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；

　　2．在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費(fèi)用（危重病搶救的除外）；

　　3．因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故由他方承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用；

　　4．因本人酗酒、自殺自殘（精神病人除外）、打架斗毆、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

　　5．因美容、矯形等進(jìn)行治療的費(fèi)用；

　　6．已由其他險(xiǎn)種（個(gè)人參加的商業(yè)保險(xiǎn)除外）、第三方責(zé)任人等支付的費(fèi)用；

　　7．其他依法或依有關(guān)規(guī)定不應(yīng)予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　本地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重自然災(zāi)害或疾病暴發(fā)流行等意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府撥付專款解決。

六、醫(yī)療服務(wù)管理

　　（二十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。參保人員住院或治療門診特殊病種，應(yīng)持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。因病情需要轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的，必須辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　（二十三）醫(yī)療保險(xiǎn)卡是參保人員看病就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算的專用憑證，由參保人員保管使用，不得轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)。參保人員首次領(lǐng)取的醫(yī)療保險(xiǎn)卡制作費(fèi)用由轄區(qū)縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)。以后若因遺失、損壞等需補(bǔ)辦的，制卡費(fèi)用由個(gè)人支付。

七、組織管理

　　（二十四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)。各級(jí)政府要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保順利實(shí)施。各有關(guān)部門要密切配合，各司其職，全力推進(jìn)各項(xiàng)配套改革。

　　（二十五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作由勞動(dòng)保障部門主管，具體業(yè)務(wù)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。各級(jí)政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，根據(jù)發(fā)展需要配置工作人員，提供經(jīng)費(fèi)保障。

　　（二十六）各社區(qū)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的參保登記、繳費(fèi)、申報(bào)、信息變更工作，街道（鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)復(fù)核、匯總，并向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一申報(bào)。各級(jí)政府要加強(qiáng)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)勞動(dòng)保障平臺(tái)建設(shè)，設(shè)置服務(wù)窗口，提升其服務(wù)能力，同步做好政策咨詢及宣傳發(fā)動(dòng)工作。

　　（二十七）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好城鎮(zhèn)居民參保的資料審定、信息錄入、基金管理等相關(guān)工作。要加強(qiáng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)，充分利用現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理資源，進(jìn)一步開發(fā)和完善信息管理系統(tǒng)的服務(wù)功能，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。

八、基金管理和監(jiān)督

　　（二十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線，不得擠占挪用。

　　（二十九）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度。

　　（三十）勞動(dòng)保障部門和財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督，審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期對(duì)基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)也要加強(qiáng)對(duì)基金的監(jiān)督。

　　（三十一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體結(jié)算辦法參照《泉州市人民政府關(guān)于印發(fā)泉州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算試行辦法的通知》（泉政〔2000〕文279號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，其中一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每季度結(jié)算一次。

　　（三十二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息收入按有關(guān)規(guī)定免征各種稅費(fèi)，基金利息收入并入統(tǒng)籌基金。參保人員繳費(fèi)以及用人單位對(duì)職工的直系親屬繳費(fèi)給予補(bǔ)助的稅收鼓勵(lì)政策，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、附則

　　（三十三）市勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局，可根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、報(bào)銷比例等提出調(diào)整意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

　　（三十四）本暫行規(guī)定由泉州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　（三十五）本暫行規(guī)定自發(fā)文之日起實(shí)施。