廈門(mén)推進(jìn)醫(yī)保支付改革 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏

　　近日，在廈門(mén)弘愛(ài)康復(fù)醫(yī)院經(jīng)過(guò)近半年治療后，腦外傷患者賈先生的病情趨于穩(wěn)定。以往，這種術(shù)后穩(wěn)定期需要長(zhǎng)期康復(fù)治療的病人，可能會(huì)“被出院”甚至被醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互推諉，賈先生沒(méi)遇到這樣的困擾。

　　這得益于廈門(mén)市創(chuàng)新探索的以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“DIP醫(yī)保支付改革”）。“長(zhǎng)住院按床日急慢分期”結(jié)算方式是其中的一部分。

　　【成效】

　　多元復(fù)合式支付改革實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)保醫(yī)療共贏

　　醫(yī)保支付方式是醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方法，DIP是目前較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付方式。

　　改革前，醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，病人治療項(xiàng)目越多，醫(yī)保給越多，容易造成小病大治、基金濫用問(wèn)題；醫(yī)保部門(mén)將預(yù)算額度直接分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易出現(xiàn)推諉病人等問(wèn)題。改革后醫(yī)保不再對(duì)單家醫(yī)院額度設(shè)限，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病種、醫(yī)師工作量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量轉(zhuǎn)化為分值，根據(jù)分值分配醫(yī)保基金，更公平、精細(xì)、精準(zhǔn)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理自主權(quán)。

　　廈門(mén)推動(dòng)的多元復(fù)合式DIP醫(yī)保支付方式改革，提供了“1個(gè)體系，2項(xiàng)機(jī)制，3方協(xié)同”的醫(yī)保基金分配“廈門(mén)經(jīng)驗(yàn)”，它把DIP由單一的醫(yī)保支付功能擴(kuò)展到基金監(jiān)管、績(jī)效評(píng)價(jià)及醫(yī)院管理等醫(yī)保綜合治理領(lǐng)域，避免了單項(xiàng)改革易導(dǎo)致“按下葫蘆浮起瓢”的醫(yī)改困境，破解了醫(yī)保基金可持續(xù)性減弱、費(fèi)用支付精細(xì)度不高、分級(jí)診療助推力不足“三大難題”，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)保、醫(yī)療三方共贏的局面。

　　自開(kāi)啟DIP醫(yī)保支付改革至今，2022年全市平均住院天數(shù)7.6日，低于全國(guó)9.2日的平均水平；醫(yī)療費(fèi)用增幅由改革前的19.82%降至年平均9.18%；醫(yī)療總費(fèi)用中檢查化驗(yàn)占比下降2%；近三年住院患者病例組合指數(shù)（CMI）標(biāo)化例均費(fèi)用下降3%，個(gè)人自付比例下降2.2%，保障大病患者使用的高額藥品2億元；

　　廈門(mén)醫(yī)保平均繳費(fèi)費(fèi)率全省最低，實(shí)現(xiàn)了以較低的征繳費(fèi)率保障了較高的醫(yī)保待遇；參保人門(mén)診住院全病種均可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，異地就醫(yī)也無(wú)需“打折”。

　　【創(chuàng)新】

　　支付審核管理齊步走 提升醫(yī)保基金使用效率

　　醫(yī)保基金不能“收多少支多少”。為避免醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，廈門(mén)市創(chuàng)新建立醫(yī)保基金DIP精算分配體系，構(gòu)建多維度精算模型，確保基金“分得準(zhǔn)”。

　　率先創(chuàng)新覆蓋門(mén)診及住院的分組支付模式，通過(guò)大數(shù)據(jù)聚類(lèi)，將全市醫(yī)療服務(wù)細(xì)分為6458個(gè)住院病種組、7625個(gè)門(mén)診診療服務(wù)組和12類(lèi)基層醫(yī)師組，并根據(jù)資源消耗不同確定分值，將醫(yī)保基金預(yù)算精準(zhǔn)分配至各個(gè)醫(yī)院。醫(yī)院患者疾病越嚴(yán)重、資源消耗越大、醫(yī)師服務(wù)量越多，獲得的醫(yī)保基金就越多。

　　與開(kāi)篇的賈先生同樣需要長(zhǎng)期住院的癌癥晚期治療、腦血管意外康復(fù)等11個(gè)日均費(fèi)用穩(wěn)定的病種，采用床日付費(fèi)方式，形成急慢分期支付體系，破解長(zhǎng)期住院病人被推諉的難題。同時(shí)遴選診療時(shí)間短、技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控的17個(gè)病種設(shè)置日間病種，與對(duì)應(yīng)住院病種分值一致，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展日間診療，減少病人術(shù)前術(shù)后等待時(shí)間。

　　創(chuàng)新設(shè)立多維度綜合評(píng)價(jià)和全周期審核監(jiān)測(cè)兩項(xiàng)機(jī)制，確保基金“用得好”。

　　DIP評(píng)價(jià)機(jī)制，通過(guò)診療能力、運(yùn)行質(zhì)效、綜合管理三大維度100余項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，從“質(zhì)量”評(píng)價(jià)醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院提質(zhì)增效；通過(guò)“費(fèi)用+病種+特例單議”DIP全鏈條審核機(jī)制，對(duì)醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”。

　　創(chuàng)新三方管理協(xié)同模式，確保基金“管到位”。

　　我市打造醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院“三方協(xié)同”的DIP治理新模式，將醫(yī)院的考核管理職能集中系統(tǒng)性治理。通過(guò)全國(guó)首創(chuàng)醫(yī)保基金績(jī)效管理辦法，建立“優(yōu)勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的基金分配正向激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院從“粗放式增收”向“精細(xì)化增效”轉(zhuǎn)變；醫(yī)保、衛(wèi)健及醫(yī)院三方共同編制數(shù)據(jù)、病案、醫(yī)院管理三部DIP管理指南，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同；各部門(mén)將DIP指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行多方運(yùn)用，促進(jìn)結(jié)果協(xié)同，最終達(dá)到醫(yī)保基金使用更高效、衛(wèi)健績(jī)效考核更科學(xué)、醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)更規(guī)范的三方共贏。

　　據(jù)悉，該項(xiàng)改革做法去年入選全國(guó)醫(yī)保結(jié)算清算典型案例。在2022年全國(guó)DIP支付方式改革交叉評(píng)估中榮獲第一名，并獲2023年福建省改革創(chuàng)新項(xiàng)目評(píng)審第一名。

　　（廈門(mén)日?qǐng)?bào)記者 劉蓉 通訊員 夏一保）